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La mwbgperitonite è un'mwbwinfiammazione della mwcamembrana sierosa che riveste i visceri e la cavità mwcqperitoneale che può colpire sia l'mwcguomo sia gli mwcwanimali.cite-ref-1-1-0[1]cite-ref-2[2]

• Classificazione

• Storia

• Epidemiologia

• Patogenesi

• Complicanze

• Anatomia patologica

• Clinica

• Segni e sintomi

• Esami di laboratorio e strumentali

• Trattamento

• Trattamento chirurgico

• Trattamento farmacologico

• Prognosi

• Note

• Voci correlate

• Altri progetti

• Collegamenti esterni

Le peritoniti si distinguono in base a vari criteri:

• alla durata e alla gravità: mwgqacuta o mwggcronicacite-ref-0-3-0[3]

• alla diffusione: mwiqlocalizzata, mwiglibera o mwiwdiffusa

• alla localizzazione: mwjqcentrale o mwjgperifericacite-ref-2-4-0[4]

• all'origine: mwlqprimaria, mwlgsecondaria o mwlwterziariacite-ref-1-1-1[1]

La mwnqperitonite localizzata, come dice il nome stesso, interessa una regione specifica, mentre la mwngperitonite mwnwdiffusa riguarda tutta la cavità addominale. La mwoaperitonite libera invece è lo stadio intermedio tra quella localizzata e quella diffusa.cite-ref-1-1-2[1]

Si parla di mwpgperitonite centrale quando l'infiammazione si diffonde tra le anse dell'mwpwintestino tenue, mentre la mwqaperitonite mwqqperiferica, come dice il nome stesso, interessa le regioni mwqgperiferiche della cavità addominale.cite-ref-2-4-1[4]

La mwsaperitonite primaria avviene senza che mwsqbatteri vengano immessi direttamente nella cavità addominale per mwsgtraumi perforanti o mwswinterventi chirurgici, mentre la mwtaperitonite secondaria si accompagna traumi, perforazioni o interventi chirurgici. La peritonite secondaria può inoltre essere a sua volta classificata come: mwtqda migrazione, mwtgper continuità (la più pericolosa) e mwtwmetastatica da perforazione.cite-ref-12-5-0[5]

Il termine mwvqmwvgperitonite terziaria descrive invece i casi di peritonite che persistono o si ripresentano nonostante il trattamento di un peritonite secondaria.

Il mwwqtermine peritonite venne coniato da William Cullen di mwwgEdimburgo nel mwww1776 che tuttavia non ritenne molto importante stabilire una mwxadiagnosi esatta poiché:

«anche quando riconosciuta, i pazienti non necessitano di altri rimedi se non quelli per l'infiammazione in generale.»

La convinzione circa l'inutilità dell'mwxwintervento chirurgico una volta insorta la peritonite rimase poi fino alla fine del 1800.cite-ref-0-3-1[3]

La mwzgperitonite primaria si presenta principalmente in pazienti affetti da mwzwcirrosi epatica e mwaaasciti, inclusa l'ascite da mwaqsindrome nefrosica. Rari casi di peritonite primaria in assenza di cirrosi epatica o nefrosi sono stati riscontrati per lo più nei mwagbambini.cite-ref-3-6-0[6] In linea generale la peritonite primaria si sviluppa in soggetti ad elevato mwbwrischio infettivo: immunodespressi, affetti da mwcamalattie autoimmuni, nefropatia ed epatopatia cronica.cite-ref-4-7-0[7]

I pazienti affetti da AIDS, cirrosi, mwdgdiabete mellito e mwdwneoplasia maligna hanno un rischio maggiore di sviluppare la peritonite tubercolare.cite-ref-3-6-1[6]

Esistono diverse cause per l'insorgenza di una peritonite:cite-ref-1-1-3[1]cite-ref-0-3-2[3]cite-ref-3-6-2[6]

• mwjaulcera peptica perforata

• mwjgulcera intestinale perforata

• mwkaperforazione intestinale da mwkqcorpi estranei

• perforazione di una mwkwcisti ovarica

• mwlqappendicite

• mwlwdiverticolite

• mwmqcolecistite acuta

• mwmwpacreatite

• mwnqocclusione intestinale

• mwnwaneurisma dell'aorta addominale

• mwoqischemia intestinale

• rottura di una mwowgravidanza ectopica

• traumi addominali con perforazione

• mwpglesione o perforazione della mwpwcistifellea

• mwqqcolangite purulenta

• infezioni mwqwepato-mwrabiliari

• infezioni mwrgpancreatiche

• infezioni alla mwsamilza

• infezioni ai mwsglinfonodi

• infezioni dell'mwtaapparato uro-genitale

• infezioni mwtgtoraciche che si trasmettono per via linfatica attraverso il mwtwdiaframma

• mwuqnecrosi del mwugtessuto adiposo

• alterazioni infiammatorie della parete addominale

• mwvqneoplasie

• mwvwsindromi paraneoplastiche

• cause associate all'mwwqAIDScite-ref-3-6-3[6]

• mwxwdeiscenza mwyaanastomotica

In generale dunque la peritonite può essere causata da:cite-ref-1-1-4[1]

• mw0asostanze chimiche

• mw0ginfezioni batteriche

Nelle peritoniti causate da infezioni batteriche si trovano più frequentemente mw1astreptococchi, mw1qstafilococchi, mw1genterococchi e mw1wbacilli mw2aanaerobi, mentre solo in casi rari può essere causata da mw2qpneumococchi, batteri mw2ginfluenzali, del tifo o mw2wgonococchi. Non tutte le infezioni batteriche portano a peritonite ma batteri molto virulenti la causano sicuramente. Anche le sole mw3atossine batteriche possono causare l'mw3qessudazione.cite-ref-1-1-5[1] La mw4gperitonite tubercolare è un'infezione mw4wextrapolmonare poco comune causata da mw5aM. tubercolosis.cite-ref-3-6-4[6]

Un caso particolare di peritonite primaria è mw6wperitonite batterica spontanea (PBS) che colpisce tra il 10 e il 30% dei pazienti affetti da cirrosi con ascite.cite-ref-4-7-1[7]

La peritonite secondaria chirurgica è il risultato di un processo infiammatorio della cavità peritoneale derivante da infiammazione, perforazione o mw8qgangrena di una struttura intraddominale o retroperitoneale.

La mw8wperitonite da Candida è comunemente polimicrobica e può conseguire ad intervento chirurgico intestinale o a perforazione. Nei pazienti in mw9adialisi ambulatoriale peritoneale continua, si sviluppa generalmente come un'infezione tardiva dopo precedenti episodi di peritonite batterica.cite-ref-5-8-0[8]

La peritonite ha serie ripercussioni generali che si riassumono in mw-wipovolemia e mw-asepsi. L'ipovolemia insorge a causa di una perdita idro-elettrolitica nel mw-qlume intestinale, che causa un mw-gileo paralitico; il richiamo di liquidi dal compartimento extracellulare aggrava disidratazione e ipovolemia. Si forma mw-wtrasudato che talvolta muta e cambia in essudato formando così ingenti sequestri di liquidi e proteine in caso di mwaqaessudato. La mwaqesepsi e la mwaqitossiemia è dovuta all'assorbimento di tossine e mediatori della mwaqmflogosi che possono così esercitare la loro azione a livello sistemico con conseguente grave instabilità emodinamica causando talvolta stati di shock.cite-ref-3-6-5[6]

Nell'essudato sono presenti grandi mwaqoquantità di mwaqsmacrofagi mononucleari che derivano dall'mwaqwomento.cite-ref-1-1-6[1] A volte nella mwareperitonite acuta, le vie mwarilinfatiche intorno ai mwarmplessi nervosi della mwarqparete addominale possono contenere masse filamentose o mwarugranulari di essudato. Sono spesso presenti forme diverse di essudato in rapporto al grado di diffusione.cite-ref-1-1-7[1]

Nella mwarsperitonite diffusa in pieno sviluppo l'essudato che fuoriesce dai mwarwvasi sanguigni è mwar0fibrinoso in principio o durevolmente, filante come la mwar4tela di un mwar8ragno, con mwasamembrane o mwaseliquido: mwasisieroso, sieroemorragico sieroso mwasmtorbido, sierofibrinoso, fibrinoso mwasqpurulento, purulento o purulento icoroso.cite-ref-1-1-8[1]

La mwasoperitonite da corpi estranei può manifestarsi sotto forma di mwassgranulomi irregolarmente disseminati simili a quelli tubercolari attorno al corpo estraneo stesso che viene circondato da cellule giganti.cite-ref-1-1-9[1]

La mwateperitonite terziaria è associata ad una flora microbica peritoneale caratterizzata dalla presenza di mwatifunghi e di altri mwatmcommensali. Essi vengono utilizzati come marker poiché in realtà non sono la causa della peritonite terziaria. La loro presenza riflette anche il grado di mwatqimmunodepressione globale del mwatupaziente favorendo la mwatysuperinfezione dell'addome riesplorato da parte di mwatcagenti patogeni mwatgresistenti agli mwatkantibiotici somministrati.cite-ref-0-3-3[3]

I soggetti in mwaueterapia immunosoppressiva e mwauiantinfiammatoria (es. mwaumglucocorticoidi o mwauqfarmaci mwauuchemioterapici) potrebbero avere una mwauypercezione attenuata del dolore e segni minimi di irritazione peritoneale.cite-ref-3-6-6[6]

Il paziente affetto da peritonite chirurgica rimane solitamente immobile poiché ogni movimento peggiora fortemente il dolore. Si riscontra generalmente una mwauwfebbre (37,7mwau0°C o superiore), nonché mwau4tachicardia. L'mwau8ipotensione viene solitamente riscontrata con il progredire della malattia e accompagna la sepsi.cite-ref-3-6-7[6] L'assenza di ottusità epatica rilevabile tramite percussione suggerisce la presenza di aria libera nell'addome

La mwavuperitonite diffusa in pieno sviluppo si presenta con ventre mwavygonfio che dà un suono mwavctimpanico, con anse mwavgintestinali che protudono, grosse, fluttuanti, piene di mwavkfeci poco dense e gonfie per mwavometeorismo che al tatto risultano viscide, grasse o mwavssaponose. La mwavwmembrana sierosa è fortemente iniettata, mwav0arrossata e talvolta coperta di numerosi punti mwav4emorragici per mwav8paralisi tossica centrale dei vasi del territorio mwawasplancnico. Di frequente risulta mwaweedematosa e torbida con un lieve velo di essudato mwawigrigio, mwawmgiallo-grigio o mwawqrosso-giallo che diventa visibile a seguito di raschiamento. Nelle forme acute più gravi l'essudato può addirittura mancare. Masse di essudato possono essere mwawuincapsulate da adesioni fibrinose delle anse intestinali.cite-ref-1-1-10[1]

La mwawsperitonite da gonococchi è spesso circoscritta e relativamente benigna, mentre nella mwawwperitonite ulcerosa si possono venire a formare mwaw0ascessi al di fuori del peritoneo.cite-ref-1-1-11[1] La mwaxiperitonite cronica invece può portare può anche portare ad un ispessimento e un raggrinzimento del peritoneo che appare mwaxmbianco e duro come un mwaxqtendine, specialmente sull'omento e sul mwaxumesentere.cite-ref-1-1-12[1]

La mwaxsperitonite fibrosa cronica locale viene comunemente osservata nella regione del fegato in pazienti affetti da mwaxwsifilide e mwax0tubercolosi del fegato, mwax4cirrosi epatica, mwax8calcoli biliari, nella regione della milza e del mwayabacino nelle mwayedonne in seguito a infiammazione dei mwayigenitali, mwaympuerperio, mwayqaborto, mwayuendometriosi e mwayysalpingite gonorroica.cite-ref-1-1-13[1]

Nella mwaywperitonite da Candida il paziente presenta mway0dolore addominale e febbre.cite-ref-5-8-1[8]

La mwazmperitonite terziaria si manifesta clinicamente come mwazqsindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIR) accompagnata da mwazusindrome da disfunzione multiorgano (MODS).cite-ref-0-3-4[3]

I pazienti con cirrosi epatica o ascite potrebbero non mostrare segni di dolorabilità in caso di peritonite batterica spontanea, a meno che il peritoneo mwazsparietale non venga coinvolto nel processo infiammatorio.cite-ref-3-6-8[6]

Il mwaairisultato di mwaamlaboratorio più comune per la peritonite in un paziente immunocompetente consiste nell'aumento dei mwaaqglobuli bianchi. La presenza in circolo di globuli bianchi immaturi riflette un incremento nella produzione di globuli bianchi da parte del mwaaumidollo osseo. Possono inoltre essere presenti mwaayacidosi metabolica, emoconcentrazione e mwaacazotemia prerenale.cite-ref-3-6-9[6]

La mwaa0diagnosi di peritonite secondaria di basa sulla mwaa4storia mwaa8clinica, l'mwabaesame obiettivo, indagini radiologiche e interventi esplorativi.cite-ref-3-6-10[6]

In alcuni casi si può rilevare mwabyaria libera con una mwabcradiografia del torace in posizione eretta o con una mwabgradiografia addominale in posizione eretta o seduta, ma la diagnosi di mwabkpneumoperitoneo con la mwaboradiografia ha una mwabssensibilità limitata in caso di perforazione intestinale. L'mwabwecografia può essere d'aiuto per rilevare la presenza di ascessi, dilatazione dei mwab0dotti biliari e grandi accumuli di mwab4liquidi.cite-ref-3-6-11[6]

La mwacqtomografia computerizzata (TC) dell'addome o del bacino, generalmente effettuata con mwacumezzo di contrasto mwacyorale - a volte mwaccrettale - ed mwacgendovenoso, viene indicata come mwacktest di imaging più sensibile e specifico in caso di dolore addominale acuto. La TC è molto più sensibile della radiografia nel rilevare aria libera nell'addome e con una TC multistrato è possibile visualizzare il mwacopunto esatto di una perforazione.cite-ref-3-6-12[6]

Nei pazienti per i quali la storia clinica e 'esame obiettivo non sono affidabili, la TC e il lavaggio peritoneale sono molto utili per confermare la diagnosi.cite-ref-3-6-13[6]

Nel caso di sospetta peritonite pelvica il paziente viene sottoposto a esami rettali e pelvici. La presenza di segni a livello dell'mwaduileopsas e del mwadymuscolo otturatore può essere d'aiuto nel diagnosticare infiammazioni e ascessi mwadcretroperitoneali o pelvici.cite-ref-3-6-14[6]

La diagnosi viene confermata con mwad0laparatomia o mwad4laparoscopia nel momento in cui si rileva una peritonite purulenta fibrinosa.cite-ref-3-6-15[6]

Il trattamento delle peritonite secondaria prevede la rimozione chirurgica della causa.cite-ref-3-6-16[6]

La peritonite primaria viene trattata senza intervento chirurgico, tramite l'utilizzo di antibiotici mirati. Nella maggior parte dei casi di peritonite secondaria chirurgica il primo intervento consiste sempre nell'mwaewidratazione e nella mwae0terapia antibiotica.cite-ref-3-6-17[6]

Gli mwafmanalgesici solitamente non eliminano le caratteristiche della peritonite all'esame obiettivo, ma possono alleviare il mwafqdolore. È stato infatti dimostrato che la mwafusomministrazione di analgesici non ha effetto sull'mwafyaccuratezza della diagnosi.cite-ref-3-6-18[6]

In linea generale, la mortalità dovuta alla peritonite può arrivare al 30%, con appendicite e ulcera duodenale perforata che presentano minore mortalità (≈10%) e peritonite post-operatoria con maggiore mortalità (≈50%).cite-ref-0-3-5[3]cite-ref-3-6-19[6]

Nonostante il moderno approccio alla diagnosi e al trattamento della peritonite secondaria chirurgica, rimane alta la mortalità per alcuni gruppi di pazienti, specialmente gli anziani e quelli affetti da insufficienza multiorgano preesistente.cite-ref-3-6-20[6]

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• mwapyPeritoneo

• mwapgRadiologia dell'addome

• mwapoSegno di Dunphy

• mwapwSegno di Blumberg

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• citerefbritannica-com(EN) peritonitis, su Enciclopedia Britannica, Encyclopædia Britannica, Inc.